Raccomandata R.R.

Spett.le Società

via ___________________________

Spett.le lnps

Sede di _______________________

La sottoscritta / il sottoscritto _____________________________________________ nata/o a____________ il_______________ residente in _______________________ via _______________________ n.______

Dipendente da codesta Azienda con la qualifica di ______________________

Comunica che intende avvalersi di quanto previsto dalla legge indicata in oggetto e pertanto chiede di poter usufruire di un congedo per _______________________

Il periodo sarà il seguente:

dal __________________ al _________________ (periodo non superiore a 2 anni)

Distinti saluti

Firma ______________________________________

Allego:

Documentazione medica ( D.M. 278/2000).

Il periodo di congedo, continuativo o frazionato, di durata non superiore a due anni nell'arco della vita lavorativa.

I gravi motivi che rendono possibile il congedo sono i seguenti:

a) le necessità familiari derivanti dal decesso di una delle persone indicate sopra;

b) le situazioni che comportano un impegno particolare del dipendente o della propria famiglia nella cura o nell'assistenza delle persone sopra elencate;

c) le situazioni di grave disagio personale, ad esclusione della malattia, nelle quali incorra il dipendente medesimo;

d) le situazioni, riferite ai soggetti di cui sopra ad esclusione del richiedente, derivanti da patologie acute o croniche che: determinano una temporanea o permanente riduzione o perdita dell'autonomia personale (ivi incluse le affezioni croniche di natura congenita, reumatica, neoplastica, infettiva, dismetabolica, post-traumatica, neurologica, neuromuscolare, psichiatrica, derivanti da dipendenze, a carattere evolutivo o soggette a riacutizzazioni periodiche); richiedono assistenza continuativa, frequenti monitoraggi clinici, ematochimici e strumentali o la partecipazione attiva del familiare nel trattamento sanitario; sono relative all'infanzia e all'età ; evolutiva ed a quelle per le quali il programma terapeutico e riabilitativo richiede il coinvolgimento dei genitori o del soggetto che esercita la potestà.

Documentazione da presentare

Ai sensi dell'art. 3 del D.M. n. 278/2000, idonea documentazione del medico specialista del Servizio sanitario nazionale o con esso convenzionato o del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta o della struttura sanitaria nel caso di ricovero o intervento chirurgico.

La certificazione deve essere presentata al datore di lavoro entro cinque giorni dalla ripresa dell'attività lavorativa, mentre quella relativa alle patologie deve essere presentata contestualmente alla domanda di congedo.

Quando l'evento che dà titolo al permesso o al congedo è il decesso, il dipendente è tenuto a documentare detto evento con la relativa certificazione, ovvero, nei casi consentiti, con dichiarazione sostitutiva.

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