SANITA’ – documento congiunto Cgil-F.P.-SPI-prima valutazione atti formali Governo e Regioni

    Cgil nazionale
    FP nazionale
    SPI nazionale

    Alle strutture in indirizzo
    Loro sedi
    Care compagne, cari compagni,
    vi trasmettiamo un documento congiunto che costituisce una prima valutazione di atti formali del Governo e delle Regioni in materia di Sanità, dopo l’impostazione generale del Dpef e dei “Cinque punti per la Sanità” del Ministro Sirchia.
    Questa nota è a ridosso del varo da parte del Consiglio dei Ministri, il 14 settembre scorso, del decreto che recepisce le decisioni in materia di spesa sanitaria previste, insieme ad altri contenuti, l’Accordo tra Governo, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano recante integrazioni e modifiche agli accordi sanciti il 3 agosto 2000 e il 22 marzo 2001, sottoscritto in data 8 agosto 2001 e può quindi costituire uno strumento di lettura e valutazione dell’Accordo e del decreto stessi.
    Su questa base, siamo naturalmente disponibili – se le strutture lo richiederanno – ad essere presenti in funzione unitaria alle loro iniziative in merito.
    Fraterni saluti

    Le Segreterie nazionali
    F.P. Cgil S.P.I. Cgil Cgil nazionale

    Carlo Podda Renato Bacconi Betty Leone

    Roma, 18 settembre 2001

    La Sanità alla luce dell’Accordo dell’8 agosto 2001 e del testo del decreto approvato dal Consiglio dei Ministri il 14 settembre 2001

    Obiettivo di questo documento comune della Cgil nazionale, della Funzione pubblica e del Sindacato Pensionati è quello di socializzare un giudizio politico di merito utile alle strutture che devono esercitare un ruolo diretto, a livello nazionale e territoriale, di natura vertenziale sulle questioni sanitarie, perché le loro posizioni siano forti di un terreno comune a sostegno, ma utile anche a tutte le altre strutture del sindacato, di categoria e confederali. Devono essere chiari i punti critici attraverso i quali si possono realizzare scelte che non condividiamo, che non corrispondono all’impostazione più generale di politica sociale che la Cgil ha scelto e che ci vedranno quindi, anche in relazione all’eventuale realizzazione che dovessero trovare attraverso provvedimenti normativi, non ultimo quello della Legge finanziaria prossima, su un fronte di opposizione. In proposito, va ricordato che il Documento di Programmazione economica e finanziaria per il 2002-2006 apre spazi significativi proprio a quelle scelte per noi negative.

    Il quadro politico di riferimento e la sostanza dell’accordo dell’8 agosto tra Governo e Regioni, recepito dal Governo con il decreto che il 14 settembre ha messo a punto i criteri e le quantità delle spesa sanitaria, stanno tutti nelle tre premesse contenute nell’accordo stesso, che considerano: la sottostima delle risorse pubbliche destinate al finanziamento del Ssn, la persistente incertezza riguardante i Livelli essenziali di assistenza, la necessità di definire l’intreccio tra finanziamento del Ssn e Patto di stabilità.

    Nell’affrontare questi problemi ricorrenti e reali del S.S.N., che corrispondono ad altrettante difficoltà dei cittadini nell’accesso al Servizio sanitario pubblico, l’Accordo – e il decreto – introducono anche proposte di modifica della legge n. 229/’99 che potrebbero portare a modificare, nella forma e nella sostanza, le finalità e la struttura del Servizio sanitario nazionale.

    Per grandi linee questo Accordo, che ha trovato il consenso delle Regioni sulle questioni significative del finanziamento, rappresenta un passaggio da non sottovalutare ai fini delle prospettive della Sanità pubblica in vista di un compiuto decentramento federalista, nelle maglie del quale si possono inserire tentativi regionali di utilizzazione privata di risorse pubbliche e di revisione del carattere riformatore del riordino voluto con il decreto 229/99. Per quanto ci riguarda, lo riteniamo un accordo utile per quanto attiene all’ampliamento della spesa e ad una sua maggiore congruità, avvicinandola al 6% del Pil (5,8%) e quindi ad un primo obiettivo perseguito anche da noi, ed all’affermazione del principio di responsabilità da parte delle Regioni per l’incremento della spesa stessa. E’ importante, ad esempio, il richiamo alle verifiche previste per l’andamento della spesa ai sensi dell’art.83 della legge finanziaria per il 2001 (388/2000), in proposito, con il riferimento all’introduzione di “strumenti di controllo della domanda”. Ma occorre ribadire che l’impegno del Governo ad individuare mediante appositi e separati strumenti legislativi di urgenza o con corsia preferenziale soluzioni ai problemi indicati nell’Accordo, in nessun caso deve portare alla cancellazione della procedura democratica che richiede la concertazione tra le Istituzioni e tra queste e i soggetti sociali, in particolare le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative, come esplicitamente previsto dall’articolo 1, comma 5 della legge n. 229/99 a proposito delle scelte contenute nel Piano sanitario nazionale, tra cui i livelli essenziali di assistenza.
    La stessa cosa vale per le proposte di modifica della legge n.229/99 contenute al punto 9 dell’Accordo, già parzialmente tradotte in norme legislative nel corso dell’ultimo, citato, Consiglio dei Ministri.
    Quanto ai “tetti di spesa”, dal momento che si ritengono strumenti validi per il controllo e la qualificazione della spesa, nonostante i risultati solamente parziali registrati in questi anni, sarebbe opportuno e produttivo stabilire intanto un tetto di spesa per il macrolivello ospedaliero, in modo da raggiungere, in un triennio, quindi gradualmente, la percentuale del 45% di spesa del Fondo sanitario, considerato ottimale dall’OMS.
    Che i Livelli essenziali di assistenza non siano stati definiti è fatto negativo, mitigato dalla decisione di fissare una scadenza massima (entro il 30 novembre di quest’anno), tenendo anche conto di alcune ulteriori notazioni, più avanti esplicitate.
    E’ significativo l’impegno a riconfermare la riconduzione piena delle attività assistenziali delle aziende ospedaliere universitarie, miste e/o policlinici) alla programmazione regionale, con un’adeguata corresponsabilizzazione delle Università per la loro parte. E’ importante l’intesa alla salvaguardia del personale del settore a fronte di esigenze di mobilità e/o riqualificazione, come pure l’affermazione del principio del mantenimento dei due livelli di contrattazione, nazionale e decentrata.

    Ma, ciò detto, non ci sfuggono i rischi concreti che questo accordo pone alla tenuta del Servizio sanitario nazionale come servizio universalistico ed equitativo, come pure all’effettiva significatività del livello contrattuale nazionale.

    Non sappiamo, ad esempio, quale segno avrà la definizione di “un più coerente raccordo tra normative inerenti il federalismo fiscale e responsabilità finanziaria delle Regioni in materia di spesa sanitaria”. Come pure, visto lo scopo della revisione dell’Accordo del 3 agosto 2000 (punto 3 dell’accordo in esame), il concorso al raggiungimento del 6% della spesa sul Pil comprendendo le entrate proprie, rubricate come quelle “che derivano dalla partecipazione alla spesa…ai sensi della legislazione vigente”, può rappresentare un appesantimento delle forme di contribuzione da parte dei cittadini e condurre ad un’ulteriore diversificazione – sia pure nell’arco dei prossimi tre anni – per quanto riguarda la qualità e la quantità dell’offerta nelle singole Regioni, anche a danno della stabilità della spesa stessa.

    Inaccettabile è la dilazione di un anno della soppressione dei ticket sulla diagnostica, in quanto sono già disponibili tutti i dati di conoscenza richiesti e non ci sono atti complessi da predisporre. Infatti, si conoscono già gli importi derivanti dalla compartecipazione che verrà soppressa e sono altresì noti gli esborsi verso il privato per prestazioni di diagnostica strumentale rese in convenzioni al Servizio sanitario nazionale.
    E’ sorprendente che una misura di giustizia sociale, quale quella della abrogazione dei ticket, sia vanificata da un Accordo tra Governo e Regioni e sancite da un atto normativo, come quello del 14 settembre del Consiglio dei Ministri, senza un benché minimo rapporto con le parti sociali.
    L’impegno, opportuno, fin d’ora dello Stato e delle Regioni ad adottare provvedimenti necessari per l’appropriatezza delle prescrizioni e per la più elevata produttività delle strutture pubbliche per la diagnostica strumentale e per le analisi di laboratorio, deve essere però impostato in modo da ridurre ed eliminare il ricorso, se non necessario, alle prestazioni rese dai privati che costano, queste si, al Servizio pubblico, più di quanto non valgano le entrate dai ticket.

    Anche la questione dei Livelli essenziali di assistenza non ci pare tranquillizzante, per come viene posta, aldilà delle scadenze. Nel senso che la riteniamo aperta a possibili utilizzi regionali finalizzati a maggior risparmio. Il fatto che la loro adozione avvenga entro il 30 novembre prossimo “a stralcio del Piano sanitario nazionale” ci autorizza a pensare che i vincoli da esso rappresentati (presenti nel testo, tuttavia non ancora emanato) cadano e con essi gli obiettivi qualitativi per la sanità pubblica, sicuramente impegnativi proprio per l’offerta dei livelli essenziali di assistenza. I Lea verranno definiti ai sensi dell’art.1 della 229/99, ma subordinatamente con le risorse stabilite per il triennio 2002-2004: se salta il vincolo del Piano nazionale in proposito, quale certezza c’è che i Lea orientino la programmazione della spesa, piuttosto che subire i contraccolpi di una delega alla “libertà di scelta” e quindi di una non-programmazione, sanata da forme di contribuzione varie e diverse, comprese quella assicurativa e quella legata a ticket specifici?

    Bisogna richiamare il fatto che con la legge di modifica del Titolo V della seconda parte della Costituzione (sulla quale siamo chiamati al Referendum confermativo il prossimo 7 ottobre), “lo Stato ha legislazione esclusiva” sulla determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale e pertanto la definizione dei Lea deve avvenire con il rispetto delle procedure che sono alla base di ogni provvedimento di questo valore. Ne consegue che non è legittimo lasciare alle singole Regioni la determinazione dei Lea. Il fatto che il Governo si impegni ad accompagnare “eventuali variazioni in incremento dei Lea (corsivo nostro, N.d.R.), decise a livello centrale, con le necessarie risorse aggiuntive”, ci fa pensare che i Lea iniziali (adottati entro il 30 novembre) debbano rappresentare una minore copertura rispetto a quelli attualmente dati.

    La tutela del personale del comparto, enunciata sia per quanto riguarda interventi di riqualificazione necessitati da modificazioni nell’impiego e nella dislocazione, sia per quanto concerne il mantenimento delle articolazioni contrattuali, è fortemente condizionata dal fatto che la rinegoziazione prevista sui due livelli – nazionale e regionale/aziendale – è prefigurata solo in relazione al parametro della spesa complessiva e non tiene conto della struttura complessa dei due livelli. Va, infatti, considerato che sul livello nazionale deve pesare la garanzia di equità per il personale dell’intero comparto (e molti aspetti normativi di questa natura hanno implicazioni importanti anche dal punto di vista delle risorse), mentre il livello decentrato, oltre a remunerare gli elementi aggiuntivi e specifici della prestazione e della professionalità, deve corrispondere ad un’articolazione organizzativa che le stesse Regioni rivendicano come autonoma e legata a scelte ed esigenze regionali e locali. Ciò significa che gli elementi del contratto devono continuare ad essere correttamente distribuiti rispetto agli obiettivi del contratto stesso, e cioè offrire le massime garanzie ed opportunità per i lavoratori – raggiungibili attraverso il combinato dei due livelli contrattuali su tutto il territorio nazionale e non in relazione alle maggiori o minori disponibilità finanziarie delle singole Aziende o Regioni – e la migliore corrispondenza possibile fra scelte organizzative e difesa dei diritti degli utenti del Servizio sanitario nazionale regionalizzato.
    Anche per questa ragione, è assolutamente improprio che il tavolo di monitoraggio e verifica previsto per i Lea, presso la segreteria della Conferenza permanente per i rapporti Stato-Regioni e Province autonome, tra Ministeri della Sanità, dell’Economia e Regioni e Province autonome stesse (con il supporto dell’Agenzia per i Servizi sanitari regionali), sia un soggetto deputato a valutare congiuntamente – tra gli altri – “gli effetti degli interventi concordati ai fini del controllo della spesa…per il personale”. (punto 15 dell’accordo in questione).

    Non siamo convinti che la questione della spesa farmaceutica e del suo controllo, a partire anche da provvedimenti recenti, sia sufficientemente affrontata con le enunciazioni dell’Accordo, né con i provvedimenti adottati dal decreto del 14 settembre scorso. L’effettualità della manovra di contenimento della spesa farmaceutica può essere solo la conseguenza – oltre che di misure individuata “sulla carta” – di un investimento in iniziative pilotate – in una prima fase – perché tale manovra possa avviarsi. Si devono, cioè, sì affermare standard di obiettivi finanziari, ma anche di pratiche programmatorie e relazionali: altrimenti, il meccanismo enunciato si blocca, dal momento che gli interessi e le tensioni intorno a questo settore sono tanti e anche contrapposti fra loro.

    In buona sostanza, nel suo complesso, l’Accordo e il relativo decreto del Consiglio dei Ministri, se stabiliscono una migliore corrispondenza tra fabbisogno di spesa del SSN e risorse finanziarie messe a disposizione, presentano alcuni punti di grande preoccupazione per il mantenimento del Ssn come noi lo vogliamo, per il quale richiamiamo non solo l’adesione della nostra pratica sindacale e dei nostri comportamenti vertenziali ai contenuti del disegno legislativo della più recente riforma (229/99), ma anche una serie di scelte fatte a sostegno dell’appropriatezza delle prestazioni e dell’accesso ad esse: un esempio per tutti, la questione delle liste di attesa, che sia la Funzione pubblica con una propria iniziativa nazionale, sia lo Spi nelle proprie rivendicazioni, hanno coerentemente posto all’attenzione come impegno.

    Purtroppo, l’Accordo e il decreto del 14 settembre non prevedono nessun impegno delle Regioni in fatto di applicazione della legge quadro n. 229/99, né di realizzazione del Piano sanitario nazionale e così sarà possibile avere ancora una sanità “a pelle di leopardo”, con 20 diversi sistemi sanitari che si differenziano non soltanto per i modelli organizzativi, ma per le garanzie riguardo ai livelli essenziali di assistenza.
    Così come, inoltre, nessun impegno assume il Governo per la definizione dell’Atto di indirizzo e coordinamento per l’accreditamento istituzionale e per gli Accordi contrattuali, come previsto dall’articolo 8 della legge 229/99, per il quale – anzi – prefigura un rinvio ad ulteriori verifiche, con il rischio evidente di un sistema dell’offerta selvaggio e dequalificato, improntato a soddisfare prevalentemente le convenienze dei fornitori organizzati al di fuori del sistema pubblico.
    Questo è tanto più grave, dal momento che l’Accordo contiene proposte che tendono a favorire l’entrata in campo dei gestori privati che sarebbero agevolati dall’assenza di regole, che impongono la qualità delle prestazioni e, soprattutto, il rispetto degli obiettivi della programmazione, nazionale e regionale.

    Il contenzioso ci sembra si sposti inevitabilmente sulle Regioni, che potrebbero snaturare l’impostazione formalmente confermata dal rifinanziamento. Se, in aggiunta a quanto detto, valutiamo il significato dell’attribuzione alle Regioni “della piena potestà di riconoscimento ai presidi ospedalieri dello status di azienda ospedaliera – ovverosia, di scorporo degli Ospedali dalle Aziende sanitarie locali, N.d.R – con modifica dell’art.4 del decreto legislativo 502 del 1992”, che il Governo si è impegnato a sostenere con strumenti legislativi di urgenza o con corsia preferenziale, insieme all’adeguamento delle previsioni normative sulla “dotazione dei posti letto ospedalieri per acuti fissando il nuovo parametro di riferimento a 4 posti-letto per mille abitanti” (che inciderà anche sui requisiti per gli accreditamenti, la cui revisione viene peraltro assunta nell’accordo) e all’attribuzione alle Regioni della potestà autorizzativa in materia di sperimentazioni gestionali – senza, cioè, che sia necessario il consenso della Conferenza Stato-Regioni, come da ultimo previsto dall’art.10 del 229/99 – ci sembra evidente che si apre, là dove la cultura politica è già predisposta, alla privatizzazione della rete ospedaliera, con la prospettiva di accentuare la natura ospedalcentrica del SSN, di produrre un artificioso incremento della spesa per il ricovero e per la cura, di ridurre ancor più le magre risorse messe a disposizione della prevenzione, delle cure primarie, dell’integrazione socio-sanitaria e della riabilitazione: in una parola, dell’intervento diffuso e qualificato sul territorio, disponibile per i cittadini.
    Diviene necessario, a questo punto, affinchè questo Accordo con il decreto non risultino dirompenti, che siano mantenute ferme alcune scelte di politica e di organizzazione sanitaria.
    1.la programmazione deve continuare ad essere lo strumento di allocazione delle risorse;
    2.la “libertà di scelta” deve essere relativa a percorsi diagnostici e terapeutici comunque suggeriti in quanto appropriati ed efficaci e non “autonomi” in quanto frutto dell’abbandono del cittadino alle offerte del mercato sanitario;
    3.la territorializzazione del sistema attraverso la strutturazione corretta del distretto socio-sanitario deve essere perseguita sia in quanto rappresenta l’unica strada per evitare di privilegiare la cura come unico obiettivo della sanità pubblica, abbandonando la prevenzione, che è la vera funzione di tutela della salute dei cittadini, sia per realizzare un’effettiva integrazione degli interventi sociali e sanitari;
    4.i Livelli essenziali di assistenza devono essere riconosciuti tali in base a criteri inequivocabili – per quanto le conoscenze scientifiche e le tecnologie rendono possibile – di appropriatezza ed efficacia e la scelta sulla loro erogazione valutata in base alla programmazione, con criteri di trasparenza espliciti.

    La legge finanziaria, dopo il recente decreto del Consiglio dei Ministri, sarà una prima esplicitazione delle scelte e dell’applicazione degli accordi che il Governo ha posto in essere, a partire dal DPEF e che le Regioni decidono di perseguire. Sarà quindi decisivo rileggere tutti gli atti governativi fin qui prodotti alla luce di quel testo.
    In ogni caso, fin da ora con gli elementi in nostro possesso, siamo in grado di aprire e tenere ferma una vertenzialità regionale che, facendo emergere tutti gli elementi strategici e specifici dei nostri obiettivi, di categoria e confederali, mantenga un’unicità complessiva degli obiettivi stessi, al fine del rilancio del Servizio sanitario nazionale, con le nuove variabili introdotte da una più certa regionalizzazione.

    Roma, 18 settembre 2001